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NUTRIZIONE E BENESSERE

Citta Sant'Angelo - Via XXII Maggio 1944 - Uscita A14 Pescara Nord

Nel Rispetto delle normative vigenti ti Chiediamo di Compilare il seguente Modulo!

Dati Paziente

Valutazione Epidemiologica di paziente verifica per affezioni vie respiratorie

Se SI specificare il Paese

Se risposto SI ad uno dei precedenti, contattare il 118

Se NO procedere a valutazione clinica

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Per Migliorare il Nostro Servizio di Chiediamo di Compilare il seguente Modulo!

Il decreto legislativo 10 agosto 2018 numero 101 di adeguamento del nostro ordinamento al nuovo reg. UE 2016/679 (c.d. GDPR) pubblicato in G.U. Il 4/9/18 presenta la grande novità del venir meno dell’obbligo di raccogliere il CONSENSO quando i dati sono trattati per finalità di diagnosi e cura

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PER I PAZIENTI

Io Sottoscritto/a

Dichiara di essere stato esaustivamente e chiaramente informato su:

1 Le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, connesse con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal medico o nutrizionista, a tutela della Salute;

2 I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati ( medici sostituti, laboratorio analisi, medici specialisti, Aziende Ospedaliere, case di cura private e fiscalisti, Ministero finanze, enti pubblici quali INPS, INAIL ecc.) O che possono venirne a conoscenza in qualità di incaricati;

3 Il diritto di accesso ai dati personali, la facoltà di chiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione e flash o la limitazione nell’utilizzo degli stessi;

4 Il nome della persona titolare del trattamento dei dati personali ed i suoi dati di contatto;

5 La necessità di fornire i dati richiesti per poter ottenere l’erogazione di prestazioni mediche adeguate e la fruizione dei servizi sanitari secondo l’attuale disciplina.

Il sottoscritto esprime quindi il libero e consapevole consenso al trattamento dei dati personali e sensibili esclusivamente ai fini di diagnosi, cura, riabilitazione e prevenzione al Stefano Supplizi, titolare del trattamento dei dati medesimi

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